بیماری فنیل کتونوریا چیست؟
بیماری فنیل کتونوری یک نقص متابولیکی مادرزادی نادر است. اختلال اصلی در این بیماری، تجمع اسید آمینه فنیل آلانین در مایعات بدن و سیستم عصبی است. تجمع این اسید آمینه به دلیل عدم وجود آنزیم مورد نیاز برای تبدیل فنیل آلانین به تیروزین رخ میدهد. تجمع غیرطبیعی این اسید آمینه در بدن کودک، خطرناک است و منجر به بروز اختلالاتی در مغز و پوست میشود.
فنیل آلانین پس از ورود به بدن توسط آنزیمی به نام فنیل آلانین هیدروکسیلاز شکسته و به تیروزین تبدیل میشود. کوآنزیم این واکنش، تتراهیدروبیوپترن (BH4) میباشد. سپس تیروزین شکسته شده و به مواد متعددی از جمله رنگ دانه پوست و مو تبدیل شده و متابولیتهای نهایی آن از بدن دفع میشود. پس چنانچه آنزیم «فنیل آلانین هیدروکسیلاز» که فقط در کبد ساخته میشود به دلیل اختلالات ژنی وجود نداشته باشد «فنیل آلانین» وارد شده به بدن، در بافتهای مختلف از جمله مغز تجمع یافته و سبب آسیبهای متعددی به بافت مغز میشود.
تنها راه سنتز تیروزین در انسان از همین طریق است. در افراد مبتلا به فنیل کتونوری تیروزین، اسید آمینه ضروری میشود و باید از غذا تامین شود. در این افراد فنیل آلانین خون نیز به میزان زیادی بالا میرود. در افراد طبیعی مقدار کمی از فنیل آلانین، به فنیل پیروات، فنیل استات و فنیل لاکتات تبدیل میشود اما در افراد مبتلا به فنیل کتونوری به علت بالا بودن میزان فنیل آلانین، مقدار زیادی از این فنیل کتونها تولید شده که وارد خون و ادرار میشوند. مقدار زیاد فنیل پیروات در خون، از عمل آنزیم پیروات دکربوکسیلاز در مغز بصورت آلوستریک، جلوگیری میکند.
این عمل به نوبه خود در تشکیل میلین اشکال ایجاد میکند و منجر به عقب ماندگی ذهنی میشود. یکی دیگر از دلایل عقب ماندگی ذهنی در افراد مبتلا به فنیل کتونوری کاهش تولید نوروترانسمیترهایی مانند دوپامین میباشد. تیروزین پیش ساز سنتز این نوروترتنسمیترها است. در این بیماران مقدار دوپامین و سروتونین در ادرار کمتر از حد طبیعی است. مصرف غذاهای پروتئینی از جمله شیرخشکهای معمولی و به میزان کمتر شیرمادر باعث افزایش شدید غلظت خونی فنیل آلانین و تجمع آن در بدن، اختلال در تکامل مغز و اعصاب و در نهایت ضایعه مغزی و عقب ماندگی ذهنی پایدار در مبتلایان میشود.تجمع فنیل آلانین و مشتقات غیرطبیعی آن در نسوج مختلف، فعالیت سلولها، به خصوص سلولهای سیستم عصبی را تحت تأثیر قرار داده و از رشد آن جلوگیری میکند.
این ضایعات متاسفانه در هفتههای اول تولد، نشانههای واضحی ندارند در نتیجه بیماری بموقع تشخیص داده نشده و درمان آن به تأخیر میافتد. در چنین دوران بحرانی که حیاتیترین مرحله شکلگیری و تکامل مغز کودک است، تغذیه با شیرمادر یا شیرخشک معمولی و یا هر ماده پروتئینی دیگر اگر ادامه یابد منجر به ضایعه عصبی میشود و توان هوشی و قدرت ادراک کودک به تدریج تضعیف میشود و در نهایت منجر به معلولیت شدید ذهنی میگردد. متأسفانه گذشت زمان، شانس طلایی درمان را از بین برده و رژیم غذایی و درمانهای بعدی، دیگر نتیجه مطلوب را نخواهند داشت.
این بیماری به صورت اتوزومال مغلوب به ارث میرسد. ژن این بیماری بر روی کروموزم ۱۲ قرار گرفتهاست. چنانچه والدین هردو حامل این ژن باشند (که معمولاً در ازدواجهای خویشاوندی این احتمال بالاتر است) ۲۵ درصد فرزندانشان احتمال دارد که به فنیل کتونوریا مبتلا باشند.
کودک مبتلا به بیماری «فنیل کتونوری» در ابتدای تولد بدون علامت است. اما به تدریج در پایان ماههای اول دچار تأخیر در تکامل، استفراغ، کاهش رشد، روشن شدن رنگ موهای سر و چشم و تشنج میشود. سپس با افزایش سن، کوچکی دورسر، بیقراری، کاهش توجه، حرکات تکراری دستها و اندامها و عقبماندگی ذهنی بروز میکند. همچنین ادرار و تنفس این کودکان به دلیل وجود فرآوردههای فنیل آلانین، بوی کپک میدهد و ممکن است راشهای پوستی (کهیر) در بدن کودکان مبتلا مشاهده شود که با رشد کودک از بین میرود.
این بیماری از حدود ۴۰ سال پیش شناخته شده و امروزه یک بیماری کنترل شده است. در کشورهای پیشرفته در بدو تولد با چند قطره خون که از پاشنه پای کودک گرفته میشود، میتوانند در حدود ۳۰ بیماری ژنتیکی از جمله پی کی یو را تشخیص دهند که اکثر این بیماریها قابل درمان هستند. در روز دوم یا سوم تولد با آزمایش تشخیصی که هم از طریق ادرار و هم از طریق خون میسر است میتوان بیماری را تشخیص داد. البته اگر از طریق خون آزمایش انجام شود بهتر است.
برای اندازهگیری سطح «فنیل آلانین» خون باید ۴۸ تا ۷۲ ساعت بعد از تولد کودک تست انجام پذیرد. اگر سطح «فنیل آلانین» بالاتر از ۲۰ میلیگرم در دسیلیتر باشد و سطح تیروزین نرمال و متابولیتهای ادراری «فنیل آلانین» بالا باشد و از طرفی غلظت فاکتور تتراهیدروبیوپترین هم نرمال باشد، تشخیص «فنیل کتونوریا» مسجل است. خوشبختانه با شناخت ژن این بیماری امروزه تشخیص آن در ماههای اول حاملگی نیز امکانپذیر است.
در حال حاضر با آزمایش ژنتیک بیمار و والدین نقص ژنتیکی تشخیص داده میشود و بررسی جنین در حاملگیهای بعدی مادر ممکن است. در صورت تشخیص ابتلای جنین به بیماری، امکان سقط وی وجود دارد. همچنین با مشخص شدن نقص ژنتیکی، امکان مشاوره افراد فامیل بیمار که قصد دارند با یکدیگر ازدواج کنند، وجود خواهد داشت. اگر یک زوج ناقل بیماری باشند، براساس اطلاعات کسب شده در مشاوره ژنتیک، میتوانند برای زندگی آینده خود تصمیم بگیرند.
در صورت تشخیص زودرس و شروع شیر مخصوص «فنیل کتونوری» از ابتدای نوزادی پیشآگهی خوب خواهد بود و کودک مبتلا میتواند از هوش خوب و رفتار مناسب برخوردار شود. ولی تأخیر در درمان به بروز عقبماندگی ذهنی، کوچکی دورسر و اختلالات رفتاری منجر خواهد شد.
این بیماری در اکثرِ موارد از توارث پذیری بسیار بالایی برخوردار است.[۱] و از سوی دیگر این بیماری درمان دارویی ندارد.ولی از طریق رژیم مناسب غذایی میتوان سطح «فنیل آلانین» را در حد نرمال نگه داشت و از این رو با تشخیص زودرس بیماری (از روز سوم تولد) و شروع تغذیه کودک با شیرهای مخصوص سطح سرمی «فنیل آلانین» در ۱۲ سال اول زندگی بین ۲ تا ۶ میلیگرم در دسیلیتر و بعد از آن تا ۲ تا ۱۰ میلیگرم در دسیلیتر نگه داشته میشود. ولی باید به موازات آن ویتامینها، کلسیم و کالری کافی به کودک برسد. بعد از ۶ ماهگی نیز غذاهای مخصوص بتدریج شروع میشود.
با افزایش سن چون کودک به تغذیه نیاز بیشتری دارد میتواند از سیبزمینی، سبزیها، انواع میوه، نشاسته، چربی، برنج و نانها و به مقدار کمتر از حبوبات و شیرمخصوص استفاده نماید. البته در فواصل منظم باید سطح «فنیل آلانین» سرم اندازهگیری شود. رژیم غذایی هر بیمار با توجه به سطح فنیل آلانین بایستی توسط کارشناس تغذیه تعیین گردد. همچنین عدم ادامه رژیم غذایی مناسب در بزرگسالی منجر به اشکال در بهره هوشی و عملکرد شناختی بیمار میشود بنابراین توصیه میشود بیماران رژیم محدود از فنیل آلانین را برای همه عمر رعایت کنند.
حدود ۹۸ درصد کودکان مبتلا به فنیل کتونوری دنیا به نوع کلاسیک آن مبتلا هستند و تنها ۲ درصد از آنان به نوع غیرکلاسیک که در قدیم به فنیل کتونوری برفی معروف بود، مبتلا هستند. پیش بینی می شود فنیل کتونوری غیرکلاسیک در ایران حدود ۱۵ درصد باشد و ۸۵ درصد به نوع کلاسیک مبتلا باشند. در فنیل کتونوری کلاسیک که اغلب کودکان نیز به این نوع مبتلا هستند موثرترین بخش درمان رژیم غذایی عاری از فنیل آلانین است تا این نوع اسیدآمینه وارد خونشان نشود و به مغز آسیب نزند.
هدف درمان، کاهش غلظت فنیل آلانین و متابولیت های آن در مایعات بدن به منظور جلوگیری یا کاهش آسیب مغزی است. در فنیل کتونوری غیرکلاسیک از داروهای خاصی استفاده می شود تا کودک دچار تشنج و آسیب مغزی و عقب افتادگی ذهنی نشود و مغز او رشد طبیعی خود را داشته باشد. گاهی از سوی پزشکان برای این بیماران مکمل ها و ویتامین های خاصی نیز تجویز می شود. از دیگر مراقبت های لازم برای این کودکان انجام آزمایش های دوره ای است که لازم است به طور مرتب انجام شود.
چون فنیل آلانین در بدن ساخته نمی شود، درمان زیاد از حد بخصوص در شیرخواران در حال رشد ممکن است به کمبود فنیل آلانین منجر شود که به صورت بی حالی، بی اشتهایی، کم خونی، ناراحتی های پوستی، اسهال و حتی مرگ ظاهر می شود در ضمن در این بیماری، تیروزین یک اسیدآمینه ضروری محسوب می شود و باید از جذب کافی آن اطمینان حاصل کرد.
- توصیههای تغذیهای در بیماری فنیلکتونوری
در بیماری فنیل کتونوری، بدن در ساخت آنزیمی بنام فنیل آلانین هیدروکسیلاز که مسئول تبدیل فنیل آلانین به تیروزین است،نقص دارد.در نتیجه فنیل آلانین در خون و بافت های بدن تجمع پیدا میکند. مقادیر بالای فنیل آلانین و متابولیت های آن در خون سمی محسوب شده و در درازمدت منجر به عقب افتادگی ذهنی ، تشنج ومشکلات عصبی میشود.
کودکان مبتلا به فنیل کتونوری در موقع تولد نرمال بنظر میرسند و اگر تشخیص داده نشده و درمان نشوند در3 تا 5 ماهگی علائم بیمای را بروز میدهند و در یک سالگی دچار عقب افتادگی ذهنی خواهند شد.غربالگری تنها روش مناسب تشخیص فنیل کتونوری قبل از شروع علائم است که بطور روتین در 1 تا 7 روز اول تولد انجام میشود.
رژیم غذایی در فنیل کتونوری:
از طرفی غذاهای آماده در بازار که محدود از فنیل آلانین هستند و حاوی مواد مغذی ضروری همچون تیروزین نیز میباشند،قیمت بالایی دارند و تهیه آنها برای همه بیماران مشکل است.
- کودک باید از مصرف مواد غذایی که حاوی شیرین کننده های مصنوعی به خصوص آسپارتام هستند اجتناب کند.آسپارتام دربدن مقادیر زیادی فنیل آلانین تولید میکند که برای این بیماران سمی است.
بزرگسالان مجاز هستند که 400 تا 500 میلیگرم فنیل آلانین در روز دریافت کنند.با کمک پزشک یا رژیم درمان بیماران میتوانند از محتوای فنیل آلانین انواع غذاها آگاهی یابند و میزان دریافت فنیل آلانین خود را کنترل کنند.
چاشنی ها همچون آبلیمو،سس سویا و سبزیجاتی مثل ریحان همگی فنیل آلانین اندک دارند و میتوانند برای خوشمزه تر شدن غذای این بیماران بکار روند.
منبع: دفتر بهبود تغذیه وزارت بهداشت